Например:
Расписка.
Я Иванова Мария Ивановна, разрешаю взять в поездку заграницу (название страны) (или куда-то еще) на период с............ по ............... года
мою дочь Иванову Елену Петровну ....................года рождения
ученицу класса школы г.
в сопровождении учителя школы Сидоровой Ольги Львовны.
............число ..................год подпись.