Как правильно написать заявление директору школы об освобождении от занятий

в правом углу
директору школы номер
фамилия имя отчество
от родительницы (фио )

заявление (посредине)
Прошу освободить моего ребенка (фиo),ученика класса,так как
он (причина). число,подпись родителя