Доручення
Місто Київ,
першого грудня дві тисячі п`ятнадцятого року
Я, _____ПІБ доручителя________, що проживає в м. Києві по вул. Червоноармійській, 3, кв. 18, цим дорученням уповноважую _____ПІБ уповноваженого_______, яка проживає за тією ж адресою, розпоряджатися належним мені грошовим вкладом у Печерському відділенні Ощадного банку № 12 м. Києва на рахунку №А-2 1523.
Доручення видане без права передоручення і дійсне строком на один рік, тобто по перше рудня дві тисячі шістнадцятого року.
ПІБ доручителя (підпис) 01.12.2015 р.
Це доручення засвідчене мною, Самойленко А.П., секретарем держадміністрації Печерського району м. Києва.
Доручення підписане _____ПІБ доручителя________ у моїй присутності, особа його встановлена, дієздатність перевірена.
Гербова печатка
Зареєстровано в реєстрі за номером 5477/18
Сплачено державного збору 15 грн. 00 коп. (п`ятнадцять гривень 00 копійок)
Секретар (підпис) Самойленко А.П.