Срочно, срочно. по русскому задали написать справку.

Справка
Дана ---- ФИО ---- в том, что он был на приеме у врача-педиатра в детской поликлинике№__ города ________.

Дата: _____________
Педиатр _________(подпись) --------------------(расшифровка подписи)
МП(место печати)

Так, что ли надо? не поняла.