Якось так.
Розписка
Я, Медведєва Тамара Олексіївна, отримала від Юзв’яка Івана Зиновійовича гроші в сумі 250 (двісті п’ятдесят) гривень. Зобов’язуюсь повернути всю суму одноразово до 1 грудня 2009 р.
Домашня адреса: м.Полтава, вул. Лісна, 31, кв. 8.
Паспорт серія МА № 630085, виданий Карлівським РУ МУ МВД України в Полтавській області 24 листопада 1998 р.
23 квітня 2009 р. (підпис) Т.О.Медвєдєва