Уважаемая (имя классного руководителя или того, у кого отпрашиваешься)!
Я, (имя родителя), прошу отпустить моего сына/дочь, (имя), с (число начала отпуска) по (число приезда), по причине отъезда в другой город/страну.
Число, подпись родителя.
Пример:
Уважаемая Мария Ивановна!
Я, Сергей Борисович Кузнецов, прошу отпустить моего сына Василия Колготкина с 27.12. по 12.01, по причине отъезда в Махачкалу.
20.12.17, Кузнецов