Записку можно писать в произвольной форме.Это не заявление в суд или прокуратуру.Примерно так:
"Уважаемая Зинаида Ивановна, прошу Вас отпустить мою дочь(сына) AyhanQ, 28 мая 2018 года. По причине уезда за границу."
С уважением!
28.05.2018 (подпись) AyhanQ