РОЗПИСКА в отриманні заробітної плати в іноземній валюті
____________________________ " __ " ____________ 200__ р. (населений пункт)
Мною , ________________________________________________________________ , (прізвище , ім'я , по батькові)дипломатичний паспорт : серія ____________________ N ____________________ ,виданий ___________________________________ " __ " ___________________ 20__ р. , ( місце видачі )який є представником МВС Росії в ___________________________________ , ( країна перебування )отримані грошові кошти в розмірі ______________________________________ (сума прописом , в доларах США )___________________________________________________________________________в рахунок грошового забезпечення за _____________________________ 20__ р. (місяць ) Цей документ складений власноруч . правильність зазначенихвідомостей підтверджую.
________________________ підпис